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卵巢肿瘤

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  (一)发病原因
   卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚,卵巢瘤的分类如下:1.生殖细胞瘤 无性细胞瘤,内胚窦瘤,畸胎瘤(成熟的——实质性,囊性;不成熟的,单层上皮——卵巢间质,类癌,神经外胚层,混合性),胚胎癌,恶性混合性生殖细胞瘤,多胚胎瘤(polyembryoma),绒癌,性腺母细胞瘤。2.非生殖细胞瘤 上皮性(浆液性,黏液性),性索-基质(颗粒,支持-间质,混合)。
  (二)发病机制
  1.发病机制 “不断

患子宫肌瘤、卵巢肿瘤的妇女忌盲目怀孕输卵管性不孕的病因

  1.临床表现:较小的肿块一般不产生症状,偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉,可清楚触及腹部肿块,表面光滑,无压痛,有囊性感,多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂,因肿瘤与周围组织多无粘连,故移动性较大,常可将肿块自下腹一侧推移至上腹部。恶性肿瘤生长迅速,肿块多不规则,无移动性,可伴腹水,短期内出现全身症状如衰弱,发热,食欲不振等。功能性卵巢肿瘤如粒层细胞瘤,因产生大量雌激素,可引起性早熟的症状,女性特征如体格,乳腺,外生殖器均发育迅速,并出现月经,但不排卵,骨骼发育可超越正常范围,尿中雌激素增高,同时尿中促性腺激素亦升高,超出一般规律而达成人水平。中等大小,蒂部较长的卵巢肿块(包括潴留性卵巢囊肿)可发生瘤体和蒂部扭转,一旦扭转,可发生出血和坏死,临床上表现为急腹症,患儿可有腹痛,恶心或呕吐,检查时肿瘤部位腹肌紧张,压痛明显,患儿可有体温升高和白细胞增多,肿瘤较大时,压迫邻近器官,可致排尿及排便困难。
  2.组织类型:今仅简述多见于小儿的卵巢肿瘤:(1)无性细胞瘤(dysgerminoma):亦称生殖细胞癌,是儿童及青春期最常见的恶性生殖细胞瘤,在形态学及生物学上相当于睾丸生殖细胞癌及松果体区,前纵隔,腹膜后的性腺外生殖细胞癌。腹部肿块的症状及体征发展相对迅速,除肿瘤扭转外,不常有腹痛,75%病例诊断时属Ⅰ期,可有局部扩散,区域淋巴结转移及远距离转移到肺,肝或膈上淋巴结,无性细胞瘤是一大结节状瘤,可达20cm直径,多发生于右侧,双侧同时发生者占5%~10%,14%~25%为混合型无性细胞瘤,即含其他生殖细胞瘤成分,如性腺母细胞瘤,不成熟畸胎瘤,内胚窦瘤,成熟畸胎瘤和绒癌。
  如肿瘤限局于卵巢,仅做患侧卵巢及输卵管切除,加或不加放疗,存活率相似,可达80%以上,如为Ⅱ~Ⅳ期则须用综合治疗。 根据FIGO(international federation of gynaecology and obstetrics)的卵巢肿瘤分期:
  Ⅰ期:肿瘤局限于卵巢。Ⅱ期:肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢,有盆腔扩散。Ⅲ期:肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢,并有腹腔内转移,扩散到盆腔外和(或)腹膜后淋巴结。Ⅳ期:远距离转移。
  (2)内胚窦瘤:几乎代表了所有高度恶性的胚胎性上皮瘤,其特点是胚胎性细胞(embryonal cells),呈疏松网状结构,类似于鼠胎盘内胚窦的特殊的血管周围结构,以及细胞内外都存在有PAS反应阳性的玻璃样小体(hyaline corpuscle),这种肿瘤也曾称为卵黄囊瘤(yolk sac tumor),而且含有许多类似卵黄囊空泡的小囊。本瘤恶性度高,迅速向淋巴道和腹腔组织扩散,故病程短,较常伴腹痛,诊断时多属Ⅲ期,平均诊断时年龄为18~19岁,可查出血清AFP增高,须注意婴儿(<6个月)正常情况也可能AFP增高。
  手术加多种药物联合治疗如VAC方案(长春新碱,放线菌素D,环磷酰胺)或PVB(顺铂,硫酸长春碱和博来霉素)能提高存活率达45%~72%。
  (3)胚胎癌(embryonal carcinoma):约占卵巢恶性瘤的4%,平均诊断时年龄为14岁,除腹部肿块外,半数患者有腹痛,肿瘤表面平滑,最大径可达10~20cm,虽然镜下像内胚窦瘤,但细胞不分化,核分裂象,出血和坏死更显著,无Schiller-Duval小体,临床上内分泌表现的发生率更高,包括妊娠反应阳性,HCG增高,诊断时60%属Ⅰ期病变,偶为双侧病变,Ⅰ期病变仅做患侧卵巢和输卵管切除,存活率可达50%,放疗效果不明显,化疗可参照内胚窦瘤。
  (4)畸胎瘤:是生殖细胞瘤中最常见的,可分为成熟型(99%)与不成熟型(1%),成熟型包括:①典型囊性及实性畸胎瘤,常包括3个胚层;②单胚层病变包含甲状腺组织,类癌,神经外胚层瘤或甲状腺类癌(thyroid carcinoid),除神经外胚层病变外,小儿及青春期的这些肿瘤均属良性,但有报告恶性变者,未成熟型占小儿恶性卵巢瘤的7.4%,诊断时平均年龄是11~14岁,半数发生于月经来潮前,除腹部肿块外,常有腹痛,由于迅速生长及浸润被膜,故手术时50%患者的肿瘤已超出卵巢,肿瘤可扩展到腹膜,区域淋巴结,肺和肝,如肿瘤破溃则预后恶劣。
  典型肿瘤有包膜,最大径可达15~20cm,切面有囊性及实质部分,根据卵巢肿瘤神经上皮的含量又分为不同等级:0级:仅成熟组织。1级:主要是成熟组织,有些不成熟成分,一切片仅于1低倍视野见神经上皮。2级:中等量不成熟成分,一切片可见1~3低倍视野神经上皮。3级:多量不成熟成分,一切片可见4低倍视野神经上皮。
  综上情况,即根据神经上皮量来判断不成熟的等级,0级以上判为恶性。 如病变在Ⅱ期Ⅱ级以下可仅做患侧卵巢及输卵管切除,否则须加化疗,用VAC及顺铂以控制局部复发和转移。
  (5)恶性混合性生殖细胞瘤(malignant mixed germ cell tumor):占小儿及青春期卵巢生殖细胞瘤的20%及恶性卵巢生殖细胞瘤的8%,平均诊断时年龄为16岁,40%是月经初潮前女孩,术前须测AFP和HCG,因肿瘤可含内胚窦瘤及胚胎癌成分,双侧病变可多达20%,故手术时须检查对侧卵巢。预后决定于组织结构,存活率约为50%,用化疗如长春新碱,放线菌素D,环磷酰胺,和顺铂,硫酸长春碱,博来霉素可改善预后。
  (6)粒层-卵泡膜细胞瘤(granulosa-theca cell tumor):占小儿卵巢瘤的3%,平均诊断时年龄是8岁,60%病儿有性早熟,多为单侧病变,恶性趋向低,做患侧卵巢及输卵管切除,放疗,化疗只用于晚期和复发病例。
  (7)上皮性肿瘤:罕见于青春期前女孩,病理上又可分为浆液性,黏液性,子宫内膜异位(endometriosis)或透明细胞瘤,表现有不同程度的细胞形态可为良性或恶性边缘直至恶性。
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  1.腹水细胞学检查 下腹髂窝穿刺,如腹水少可经后穹隆穿刺,抽腹水查癌细胞。
  2.肿瘤标记物测定(1)CA125:对诊断卵巢上皮性癌有重要参考价值,特别是浆液性囊腺癌,其次是宫内膜样癌,浆液性囊腺癌的检测阳性率在80%以上,90%以上CA125水平随病情缓解或恶化而消长,因此还可以作为治疗后的监测,晚期卵巢癌阳性率高,但Ⅰ期卵巢恶性肿瘤阳性率仅50%,临床上CA125≥35U/ml为阳性标准,CA125并非特异性,部分妇科非恶性疾病如急性

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  术前准备:1.术前虽诊断为良性卵巢肿瘤,开腹后应仔细检查进一步确定部位、性质,以便恰当处理。术中若不能分辨良、恶时,应作快速冰冻切片病理检查。2.术前难以区别良、恶时,应在手术时以肉眼观察,作出初步判断,并探查对侧卵巢是否正常,发现大体可见的良性肿瘤应一并剔除。不能判断其性质,应快作冰冻切片病理检查。
  西医治疗
  1.手术治疗:
  ①全面确定分期的剖腹术(comprehensive staging laparotomy):A.腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)。B.全面探查。C.腹腔细胞学(腹水或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液)。D.大网膜切除。E.全子宫双附件切除+阑尾切除。F.盆腹腔探查及活检(粘连处、可疑病灶、横膈、肝、肠浆膜、肠系膜、盆腔侧壁腹膜)。G.盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术(至肠系膜下动脉水平)。
  ②再分期手术(re-staging lapanotomy):指首次手术未进行确切分期。也未用药而施行的全面探查和完成准确分期。McGoWan发现仅有54%的卵巢癌病人在首次手术时做了全面手术分期。Young等人报道最初诊断为早期卵巢癌,再分期手术时有3%上升。
  ③肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery):尽最大努力切除原发病灶及一切转移瘤,使残余癌灶直径<2cm。手术范围包括:A.手术切口为足够大的纵形切口。B.腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。C.全宫、双附件和盆腔肿块切除,卵巢脉管高位结扎。D.大网膜切除,注意肝、脾、横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移瘤切除或多点活检。E.腹主动脉旁和盆腔淋巴结清除术。F.阑尾切除和受累的肠管切除及肠吻合或造瘘。G.盆腔脏器(膀胱或直肠受累)切除。最初手术彻底程度直接影响化疗的有效率和生存期。Griffiths分组对照研究说明理想的(optimal)和亚理想(suboptimal),肿瘤细胞减灭术后化疗的完全有效率(CR)分别为43%和24%。中位生存期分别为36个月和16个月。Ozols和Griffiths等众多肿瘤专家认为尽可能的切除所有可见的肿瘤可提高效果。
  ④“中间性”或间隔的肿瘤细胞减灭术(interval cytoreductive surgery):某些晚期卵巢癌估计难以切净而先用几个疗程(少于6个疗程的非全疗程)化疗,再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减瘤术易行,但对术后化疗不利,应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于瘤体大,固定,有大量腹水者,先行1~2个疗程化疗,称先期化疗,使腹水减少,肿块缩小,松动,可提高手术质量。
  ⑤再次肿瘤细胞 减灭术(re-cytoreductive surgery):指对残余瘤或复发瘤的手术,但如果无有效的二线化疗药物,该手术价值有限。1995年欧洲的大宗病例分组对照研究,手术未能达到理想减瘤术者行3个疗程DDP+CTX化疗后,再行二次减瘤术。术后残余瘤<1cm的生存期41.6个月,>1cm的生存期26.6个月,未行二次减瘤术者生存期20个月,3组差异显著。说明再次手术有一定意义。
    ⑥二次探查术(second look operation):指经过理想的肿瘤细胞减灭术后1年内,又行至少6个疗程的化疗,经临床体检及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发证据者再次剖腹探查术。A.其目的:为了解腹腔有无癌灶残存,以便决定是否:a.停止化疗或减少疗程数以达巩固目的。b.改变化疗方案或治疗方法。c.切除所有癌灶。B.探查术内容:二次探查术内容包括:a.全面探查和活检。b.腹腔冲洗液细胞学检查。c.盆腔、双盆壁、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大网膜及骨盆漏斗韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜可疑结节及可疑腹膜后淋巴结等活检。
  目前尚无前瞻性资料显示二次探查术有明显延长患者生存期及减少复发率的报告。一些研究已证实,二次探查术阴性患者中40%~60%复发,复发多在术后3年内发生,复发与肿瘤的临床分期、细胞分级和最初手术的残瘤范围有关。因此不主张常规用二次探查术。二次探查术可选择性用于某些患者,作为判断化疗效果;或一些CA125升高而临床未发现病灶者,尤其那些肿瘤分级G3及初次手术残瘤较大的高危(复发)患者。而交界性肿瘤、Ⅰ期上皮性瘤、恶性生殖细胞瘤和性索间质瘤不主张二次探查术。用腹腔镜行二次探查术复发率高,不能代替二次探查术。
  2.化疗:
  ①适应证:化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施,必须及时、足量和规范。化疗是手术疗效的保证,两种方法缺一不可。卵巢恶性肿瘤除ⅠA高分化肿瘤外,其余ⅠB期及ⅠB期以上者,术后均应辅助化疗。对ⅠA期病理3级(G3)也应考虑化疗。化疗疗效与初次肿瘤细胞减灭术残余瘤大小有关,残余瘤越小,疗效越好。美国GOG研究中术后肉眼无残余瘤者,残余瘤≤2cm者和残余瘤>2cm者,化疗后4年生存率分别为60%,35%和20%。
  ②常用的化疗药物:美法仑(L-PAM)、环磷酰胺(CTX)、异环酰胺(IFO)、塞替派(TSPA)、六甲蜜胺(HMM)、多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨蝶呤(MTX)、顺铂(DDP)、卡铂(CBP)、紫杉醇(Taxol)、放线菌素D(更生霉素)、博莱霉素(BLM)、托布特肯(TPT)、长春新碱(VCR)、依托泊苷(足叶乙甙,Vp-16)、硝卡芥(消瘤芥,CLB)。
  ③常用化疗方案:治疗卵巢癌的化疗方案较多,应根据肿瘤的病理类型选择不同的方案。一般认为联合化疗优于单药化疗,通常多采用联合化疗: A.上皮性卵巢恶性肿瘤(表2):B.生殖细胞肿瘤(表3):C.性索间质细胞瘤:常用化疗方案有PAC方案,VAC方案和VBP方案。D.转移性卵巢癌:化疗方案使用原发瘤化疗方案。以DDP为基础的联合化疗方案已被广泛用于治疗卵巢癌,其总的有效率为70%~80%,40%~50%可达临床完全缓解(CR),其中的25%无瘤存活达5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案,作为一线标准化疗方案,而在欧美使用TP方案用于晚期卵巢癌,其有效率最高(表4)。
  ④化疗途径和期限:化疗途径应以全身化疗为主(静脉或口服),也可配合腹腔化疗及动脉插管化疗或介入化疗。A.卵巢癌腹化的适应证:晚期卵巢癌最初肿瘤细胞减灭术时残存瘤是:显微镜下阳性;肉眼残存瘤最大直径≤0.5~1cm,腹化作为一线化疗之一部分。高危卵巢癌(Ⅰ期,3级;Ⅱ期):可能在上腹有肉眼看不见的镜下阳性的病例,腹化作为一线化疗一部分。有高危(复发)卵巢癌(Ⅲ期,3级)病人,但手术证实,化疗完全有效(CR),腹化作为巩固化疗。一线化疗后临床检查和肿瘤标记物为阴性(化疗有效),二次探查术发现:镜下阳性;肉眼有小残存瘤,腹化作为二线治疗。腹化常用顺铂(DDP)或卡铂(CBP),腹内浓度比静脉全身化疗浓度大10~20倍,紫杉醇(Taxol)腹化浓度比静脉全身化疗浓度大1000倍,紫杉醇(Taxol)与顺铂(DDP)联合腹化安全性已经证实。B.动脉插管化疗或介入化疗:优点是药物集中在肿瘤血供区,肿瘤局部药物浓度较静脉化疗高而副反应小,适用于未手术或化疗的晚期切除困难的卵巢癌,一般1~2次化疗后手术,有效率与静脉化疗基本相同。C.关于化疗的期限:上皮性卵巢癌一般需要6~8个疗程,生殖细胞肿瘤为3~6个疗程,疗程的多少还与采用的化疗方案及剂量有关。剂量偏小的则需要较多的疗程。
  3.放疗:仅作为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。卵巢癌中无性细胞瘤放疗最敏感,颗粒细胞瘤属中度敏感,但放疗一般用于晚期复发病例,其他类型卵巢癌放疗均不够敏感,对上皮性癌不主张以放疗作为主要治疗手段。但在Ⅰc期或伴有大量腹水或最初肿瘤细胞减灭术有镜下残余瘤或肉眼最小残余瘤者,可辅以放射性核素腹腔内注射以提高疗效。体外照射:由于以铂剂为主的联合化疗有效率达60%~80%,全腹放疗(WAR)作为卵巢癌最初治疗已明显减少,但又因为上皮性卵巢癌化疗后复发率达2/3,长期疗效差,近年WAR有所复出。最初细胞减灭术有最小残余瘤或无残余瘤,高危卵巢癌施以WAR有较好生存率,盆腔放疗也有减少局部复发的作用。WAR剂量为每4~5周25~30Gy,肝脏及肾脏铅挡防护。卵巢部位的盆腔剂量加至40~50Gy。放疗源一般用60Co或直线加速器。目前使用开放野照射(open-field irradiation)和移动式条形照射(moving-strip technique)使肠管放射反应轻,时间短,但达到较大生物效应。目前采用32p(磷酸铬),其半衰期14.2 天,穿透力为1.4~3mm。由于穿透距离短,故只能用于细小散在的粟粒样病灶。治疗应在术后4 周开始,先在腹内滴入生理盐水400ml,然后一次注入32P 15mCi(毫居里),最后再滴入生理盐水600ml,注射完毕后嘱病人每15分 钟 更换体位1 次,使32P 腹腔内分布均匀。腹腔内粘连者禁用,文献报道该方法合并症较高,主要为腹痛、腹膜炎,严重合并症[肠穿孔和(或)肠梗阻]需要手术
    4.各种类型和期别的卵巢恶性肿瘤的处理:①卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤:卵巢交界瘤占卵巢上皮性瘤的10%~15%。主要病理分类为浆液性和黏液性,大约浆液性占所有交界瘤的55%,黏液性占40%,其他少见类型占5%(混合型2%,宫内膜样2%,透明细胞型和伯仑那瘤约占1%)。交界瘤以Ⅰ期为主,占80%~90%,其中Ⅰ期多为黏液性,而Ⅲ期多为浆液性。患者发病年龄较轻,平均33~44岁,合并妊娠者占9%。A.手术:为交界瘤的最重要、最基本的治疗方法,手术范围根据患者的年龄、生育状况及临床分期而定。ⅠA期,年轻,有生育要求者:切除患侧附件,对侧卵巢探查、腹腔冲洗液、细胞学检查及腹腔多点活检,全面分期。年龄大或无生育要求患者或ⅠB、ⅠC期患者:行全宫及双附件切除,阑尾切除。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者:行肿瘤减灭术,最大可能的切除肉眼所见肿瘤。B.辅助化疗:目前尚无随机分组对照研究肯定术后常规化疗有效。辅助化疗应视期别和手术情况而定。Ⅰ期:完成单侧附件切除,或全宫、双附件切除后,尤其细胞DNA为二倍体肿瘤,可不用化疗。Ⅱ期以上:术后可施正规化疗3~6个疗程(方案同卵巢上皮癌)。C.预后和复发:交界瘤恶性度低,预后好,5年总生存率和无瘤生存率80%~90%。其中Ⅰ期95%~100%。交界瘤复发晚,复发局限在腹腔,复发率10%~15%。复发者多为年龄大,临床晚期,最初手术有残余瘤,腹膜假黏液瘤或DNA为异二倍体肿瘤患者。交界瘤复发绝大多数病理形态仍为交界性,再次手术效果较好。
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